اکثریت مردم ایران دارای بیمه تامین اجتماعی هستند. بیمه تامین اجتماعی مانند بیمه‌های سلامت ایرانیان و خدمات درمانی، یک بیمه‌گر پایه محسوب می‌شود که تنها بخش کوچکی از هزینه‌های درمان را تقبل می‌کند. با افزایش سن، احتمال ابتلا به بیماری و نیاز به چکاپ‌های ماهانه افزایش می‌یابد. از این رو بیمه تامین اجتماعی با در نظر گرفتن هزینه‌های بالای درمان، اقدامی در جهت سهولت بیمه‌‌گزاران خود کرده است.
برخی هزینه‌های درمانی به قدری زیاد هستند که امکان پرداخت برخی از آنها برای بسیاری از افراد دشوار است، اوضاع جایی بدتر می‌شود که برخی هزینه‌های درمانی نه تنها یکباره، بلکه باید به صورت مداوم و در طول سال چندین بار تکرار شوند. از قیمت قرص، دارو و آمپول گرفته تا هزینه‌های ویزیت، جراحی و صد‌ها هزینه دیگر. بیمه تکمیلی به عنوان یک نوع بیمه فوق العاده، به افراد این امکان را میدهد تا هزینه‌های پزشکی بیشتری را تحت پوشش قرار دهند و مشکلات و محدودیت‌های مالی در دسترسی به خدمات درمانی را کاهش دهند.
سازمان بیمه تامین اجتماعی به عنوان یک بیمه‌گر پایه، به تنهایی قادر به پرداخت هزینه‌های درمان و ارائه خدمات بیمه تکمیلی نیست. به همین دلیل با بیمه آتیه سازان حافظ همکاری کرده تا خدمات بیمه تکمیلی را به افراد واجد شرایط ارائه دهد. در ادامه این مقاله به طور کامل در رابطه با شرایط دریافت، تعهدات و هزینه این بیمه توضیح داده‌ایم تا در صورت نیازتان، به راحتی آن را تهیه نمایید.
شرایط دریافت بیمه تکمیلی تامین اجتماعی چیست؟
بیمه تکمیلی تامین اجتماعی شرایطی خاص دارد و دریافت آن برای همه مقدور نیست.
- بیمه تکمیلی تامین اجتماعی فقط برای مستمری بگیران، بازنشستگان و ازکارافتادگان، به همراه خانواده‌هایشان و سایر افراد تحت تکفل آنها قابل استفاده است.
- اعضای خانواده افراد ذکر شده فقط در صورت داشتن دفترچه درمان تامین اجتماعی می‌توانند از خدمات بیمه درمان تکمیلی این سازمان استفاده کنند.
- فرزندان مونث بیمه‌شدگان بازنشسته و مستمری بگیر تنها در صورت مجرد بودن، طلاق یا فوت همسر و همچنین اشتغال به کار می‌توانند از این بیمه‌نامه استفاده کنند.
- فرزندان مذکر هم در صورت عدم ازدواج و اشتغال به کار امکان استفاده از این بیمه‌نامه را دارند.
- بیمه‌شدگان این بیمه‌نامه می‌توانند حداکثر 3 ماه بعد از شروع قرارداد و به شرطی که از خدمات این بیمه‌نامه استفاده نکرده باشند، از ادامه آن انصراف دهند.
- همچنین در طول 3 ماهه اول قرارداد، بیمه‌شده اصلی می‌تواند افراد تحت تکفل خود را با شرایطی که ذکر کردیم، به قرارداد درمان تکمیلی خود اضافه کند.
لازم به ذکر است که مدت این بیمه‌نامه یک سال است و نیاز به تمدید دارد. چنانچه متقاضیان بیمه تکمیلی تامین اجتماعی، دفترچه درمان یک بیمه‌گر پایه دیگر را هم داشته باشند، قادر به دریافت بیمه تکمیلی نخواهند بود.
تعهدات بیمه تکمیلی تامین اجتماعی به چه صورت است؟
بیمه تامین اجتماعی، پوشش‌های بیمه تکمیلی را به صورت زیر به بیمه شدگان خود ارائه می‌کند. در جدول زیر، تعهدات را به تفکیک هر طرح عنوان کرده‌ایم.
| تعهدات | سقف تعهدات |
| بستری فوق تخصصی | 85 میلیون تومان |
| بیماران خاص و صعب العلاج | 35 میلیون تومان |
| بستری عمومی | 40 میلیون تومان |
| خدمات پاراکلینیکی، تشخیصی، درمانی و سرپایی | 6 میلیون تومان |
| خدمات آزمایشگاهی و پاتولوژی | 2 میلیون و 250 هزار تومان |
| رفع عیوب انکساری چشم | 12 میلیون تومان برای هر دو چشم |
| آمبولانس درون شهری | 2 میلیون تومان |
| آمبولانس برون شهری | 3 میلیون تومان |
هزینه‌های زیر تحت پوشش بیمه تکمیلی تامین اجتماعی نیستند:
- هزینه‌های مربوط به خدمات نازایی و سزارین
- هزینه‌های مربوط به بیماری‌های روانی
- هزینه خدمات جدید که جنبه تحقیقاتی دارند و فاقد تاییدیه و تعرفه از سوی وزارت بهداشت ،درمان وآموزش پزشکی هستند.
- هزینه سپتوپلاستی (انحراف بینی) در صورتی قابل پرداخت می‌باشد که قبل و بعد از عمل به تایید پزشک معتمد بیمه‌گر رسیده باشد و بر اساس مستندات و مدارک پاراکلینیکی، جنبه درمانی آن تأیید شده و در تعهد بیمه پایه باشد.
هزینه بیمه تکمیلی تامین اجتماعی چقدر است؟
هزینه بیمه تکمیلی تامین اجتماعی، 305 هزار تومان به ازای هر نفر در نظر گرفته شده است. البته 50 درصد از این مبلغ را سازمان تامین اجتماعی پرداخت می‌کند.
بازنشستگان و مستمری‌بگیران سازمان تامین اجتماعی می‌توانند تا پایان بهمن ماه سال جاری با مراجعه به کانون‌های بازنشستگی برای ثبت نام بیمه تکمیلی و یا حذف و اضافه افراد تحت تکفل خود اقدام کنند.
برای خرید این بیمه، نیاز به مراجعه حضوری نیست و به صورت آنلاین و از طریق سایت‌های انلاین بیمه، قابل خریداری است.
